一 事件前狀態(tài)

機(jī)組及脫硫系統(tǒng)處于C修狀態(tài)，A漿液循環(huán)泵檢修消缺。

二 事件過程

某月24日某發(fā)電公司某機(jī)由備用轉(zhuǎn)入C修，24日檢修維護(hù)車間脫硫檢修班工作負(fù)責(zé)人丁某辦理FGD整體檢修工作票。工作班成員：余某、張某。工作內(nèi)容：“#2FGD檢修”，其A漿液循環(huán)泵更換機(jī)封是#2FGD 檢修項(xiàng)目之一。已按要求開出工作票，計(jì)劃工作期限：24日15：00分開始，下個(gè)月15日完成。工作許可前，運(yùn)行人員完成了“關(guān)閉#2吸收塔漿液循環(huán)泵出口管道沖洗水總門”等安全措施。該工作票于25日09時(shí)13分許可工作。

27日上午8時(shí)30分許，脫硫檢修班班長(zhǎng)余某聯(lián)系脫硫運(yùn)行班長(zhǎng)馮某，告知脫硫檢修班將對(duì)#2吸收塔A漿液循環(huán)泵更換機(jī)封。工作負(fù)責(zé)人丁某帶領(lǐng)溫某、于某（死者，男）至現(xiàn)場(chǎng)開始A漿液循環(huán)泵泵殼拆卸工作，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在端蓋兩側(cè)用頂絲持續(xù)頂端蓋，但因泵體端蓋拆卸困難無法完成端蓋拆卸。10：36分余某聯(lián)系脫硫運(yùn)行班長(zhǎng)馮某開啟A泵入口排放閥、A泵沖洗水門，對(duì)A漿液循環(huán)泵進(jìn)行反沖洗。沖洗過程中，泵體端蓋兩側(cè)各擰上一顆螺栓。11：50左右，脫硫檢修班結(jié)束上午工作，但保持A漿液循環(huán)泵處于反沖洗狀態(tài)。

27日下午14時(shí)左右，工作負(fù)責(zé)人丁某帶領(lǐng)工作班成員溫某、于某繼續(xù)進(jìn)行工作。

三 人身傷害和設(shè)備損壞情況

14時(shí)38分，當(dāng)工作人員擰下A泵端蓋兩側(cè)螺栓，開始用頂絲持續(xù)頂泵體端蓋時(shí)，A漿液循環(huán)泵泵體突然隨大量漿液水沖出，位于端蓋前檢修人員于某受撞擊倒地，遭其碾壓，右側(cè)大腿嚴(yán)重受傷。

。

四 原因分析

直接原因：工作開始后擅自改變工作票已經(jīng)執(zhí)行的安全措施，將已關(guān)閉的#2塔漿液循環(huán)泵出口管道沖洗水總門打開，造成大量水進(jìn)入A漿液循環(huán)泵腔室。

間接原因：

1）A漿液循環(huán)泵入口排放閥誤關(guān)，造成A漿液循環(huán)泵腔室內(nèi)壓力升高。

2）A漿液循環(huán)泵葉輪拆卸過程中未使用電動(dòng)葫蘆固定。

3）工作班成員隨意變更，且未進(jìn)行安全交底。

五 暴露的問題

 1）工作負(fù)責(zé)人沒有向新工作班成員交待安全注意事項(xiàng)。違反《安規(guī)》關(guān)于“工作班成員變更，新加入人員必須進(jìn)行工作地點(diǎn)和工作任務(wù)、安全措施學(xué)習(xí)，由工作負(fù)責(zé)人在兩張工作票“備注”欄分別注明變更原因、變更人姓名、時(shí)間并簽名”的規(guī)定。

2）工作票中工作內(nèi)容為“2FGD檢修”，實(shí)際工作內(nèi)容為A漿液循環(huán)泵更換機(jī)封，作業(yè)范圍模糊，安全措施針對(duì)性不強(qiáng)。

3）檢修管理不到位，F(xiàn)GD檢修項(xiàng)目未制定“施工三措”，相關(guān)管理人員未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效監(jiān)督、管控、指導(dǎo)。

六 防范措施

1）立即停止現(xiàn)場(chǎng)機(jī)組C修作業(yè)，停止現(xiàn)場(chǎng)一切外包項(xiàng)目施工；對(duì)機(jī)組C修項(xiàng)目安全措施進(jìn)行全面清理，針對(duì)性的開展風(fēng)險(xiǎn)分析與預(yù)控。

2）根據(jù)具體工作內(nèi)容制定安全技術(shù)措施，完善組織措施，經(jīng)逐級(jí)審批后由安全監(jiān)督人員監(jiān)督執(zhí)行。

3）全面清理擅自改變工作票安全措施、擅自改變工作班成員、以口頭聯(lián)系代替工作票等嚴(yán)重違章行為，深入開展違章整治工作。

4）全面審定標(biāo)準(zhǔn)工作票、操作票、操作卡等、完善風(fēng)險(xiǎn)控制卡。

5）大力推進(jìn)管理體系提升，全面推行作業(yè)分析，分析出每道工序存在的安全，制定預(yù)控措施并逐項(xiàng)落實(shí)安全措施。